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2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦 濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等 工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工 作，對相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn) 真、實事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫 州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào) 查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次 常務(wù)會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因， 還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個 真誠、負(fù)責(zé)任的交代。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安 全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了國務(wù)院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查 組（以下簡稱事故調(diào)查組）；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務(wù)院第167次常務(wù)會議決定對事故調(diào)查組進(jìn)行充實、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長 任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門（單位）或地方政府主 要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管 理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名）。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求 是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定 了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故線路情況。甬溫線北起浙江省寧波 市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路（由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營管理）。2005年3月10日，國家發(fā)展 和改革委員會批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計，其中旅客列車速度目標(biāo) 值為200公里/小時，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線 路等問題的復(fù)函》，將開通運(yùn)行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個 月。
事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間 下行線583公里831米處（甌江特大橋上）。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土 軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。
（二）事故列車及司機(jī)情況。 1.D3115次列車及司機(jī)。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米;配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福 州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及 車輛狀況均正常。
D3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州 機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出 勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
2.D301次列車及司機(jī)。D301次列車 型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客 558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。
D301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州 機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了 待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
（三）事故相關(guān)設(shè)備情況。
1.中國列車控制系統(tǒng)（CTCS）。車站列 控中心、軌道電路、列車超速防護(hù) 系統(tǒng)等構(gòu)成了 CTCS。 CTCS 根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級分為 0～4 級 （其中 CTCS －2 級應(yīng)用于 200～250 公里/ 小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級 系統(tǒng)）。CTCS－2 級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng) 由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備 組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè) 備組成。 2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號為 LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司研發(fā)設(shè)計，上海鐵路通信有 限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。 3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用 ZPW- 2000A 無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用 及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號為 5829G 的軌道上，軌道全長 1500 米，5829G 軌道電路分為 5829AG 和 5829BG 兩段。事 故調(diào)查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路 4 個發(fā)送盒（5829AG 備、 5808AG 主、5808AG 備、S1LQBG 備）、2 個接收盒（5845AG、S1LQG）、1 個衰 耗器（S1LQG）損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)?CAN 總線阻抗下降， 導(dǎo)致 5829AG 軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。 4.列車超速防護(hù)系統(tǒng)（ATP）。 D3115 次、D301 次列車均安裝有 ATP。ATP 根據(jù)地面設(shè)備提供的信號信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATP 接收不到信號或接收到非正 常的檢測信號時，ATP 將采取自動制動措施控制列 車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待 2 分鐘后將 ATP 從完全監(jiān)控模式 轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于 20 公里/小時的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如 接收到正常信號，ATP 將自動轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。 5.列車通信設(shè)備。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵 路移動通信系統(tǒng)（簡稱 GSM-R），其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無線通信設(shè)備和手 持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。
（四）事故地區(qū)氣象情況。根據(jù)事故調(diào)查組委 托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護(hù)實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設(shè) 備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^程，雷電流 幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南 站雷電活動及雷擊設(shè)備情況。
（五）事故地段治安情況。經(jīng)過公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機(jī)械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。
（六）事故相關(guān)單位情況。
1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。
（1）中國鐵路通信信號集團(tuán)公司（以下簡稱通號集團(tuán)）。通號集團(tuán)是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設(shè)計、工程咨詢甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。
（2）中國鐵路通信信號股份有限公司（以下簡稱通號股份）。通號股份由通號集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù)，注冊資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。
（3）北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司 （以下簡稱通號設(shè)計院）。通號設(shè)計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設(shè)計、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng) 集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級工程咨詢資質(zhì)、甲級勘察設(shè)計資質(zhì)、工程造價咨詢甲級資質(zhì)和計算機(jī)信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián) 鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號設(shè)計院所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）為通號設(shè)計院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車運(yùn)行 自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS－2、3級列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。
（4）上海鐵路通信有限公司（以下簡稱通信公司）。通信公司為通號股份 下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設(shè)備制造企業(yè)和 國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站 LKD2-T1 型列控中心 設(shè)備制造企業(yè)。 2.鐵路運(yùn)輸企業(yè)及其所屬單位情況。 （1）上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬 的 18 個鐵路局（公司）之一， 管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省（市），運(yùn)營里程 7670 公里（其中： 時速 200 公里及以上營業(yè)里程 2378 公里；時 速 250 公里及以上營業(yè)里程 1777 公里）。該局下設(shè)運(yùn)輸站段 60 個，圖定開行列車 1774 對（其中客車 541 對、 包括動車組列車 295 對，貨車 1233 對）。事故涉及的沿海調(diào)度臺、溫州南站、 溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。 （2）上海鐵路局調(diào)度所（以下簡稱調(diào)度 所）。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運(yùn)輸 調(diào)度指揮工作，設(shè) 27 個行車調(diào)度臺（其中沿海調(diào)度臺負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指 揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個崗位，實行 四班制作業(yè)）。沿海調(diào)度 臺調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共 21 個車站、1 個線路所及 520 個閉 塞分區(qū)的軌道占用、列車運(yùn)行等相關(guān)情況。 （3）永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān) 接發(fā)列車等工作。 （4）溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為三等站，主要 承擔(dān)接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接 發(fā)列車時需執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。 （5）甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān) 接發(fā)列車等工作。
「標(biāo)簽: 723事故調(diào)查報告」