工傷傷殘鑒定申請書 篇1
　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　**市港北區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書 篇2
　　**市人力資源和社會保障局：

　　本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話。

　　本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標(biāo)項目部工作過程中，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書 篇3
　　 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 -x(用工單位)的員工，身份證號碼： -。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：-x

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：-x

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

工傷傷殘鑒定申請書 篇4
　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書 篇5
　　_____省勞動能力鑒定委員會：

　　申請人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構(gòu)對王____的`傷殘等級進行。

　　事實與理由：

　　王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法所進行傷殘，結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王____的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的結(jié)果。

　　特此申請

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書 篇6
　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王.進行治療。王于20xx年4月1日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書 篇7
　　____勞動能力鑒定委員會：

　�。ㄒ唬┕�傷認定申請表；

　�。ǘ�）職工本人身份證明；

　�。ㄈ�）與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料；

　　（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

　　職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

　�。ㄒ唬�屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

　�。ǘ�）從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

　�。ㄈ�）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

　　（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

　�。ㄎ澹┮蚵男新氊�(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的`其他證明材料。

　　申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書 篇8
　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王AA的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王AA的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

工傷傷殘鑒定申請書 篇9
　　____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人姓名________民族___出生_____年_____月、籍貫_______________，家庭住址______________，聯(lián)系電話___________。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書 篇10
　　____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號：。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__________________。被申請人：被申請人法定代表人:________法定代表人職務(wù):_______，地址：______________電話：______________

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　此致

　　敬禮

　　申請人(簽字)：

　　年月日