農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇1
　　尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫，男，現(xiàn)年38歲，家住xx鎮(zhèn)xx村組。家有爸爸，媽媽，妻子，兒子等5口人。

　　20xx年9月15日，我不幸患上癲癇病，病情非常嚴(yán)重，病發(fā)時(shí)處于昏迷狀態(tài)，需立即住院治療，遂于20xx年9月15日在xx省唐都醫(yī)院住院治療，20xx年10月25日出院。期間共花費(fèi)x元，合作醫(yī)療報(bào)銷x元，個(gè)人支付x元。 近年來(lái)，我因生意經(jīng)營(yíng)不善，家庭拖累過(guò)重，心理壓力過(guò)大，導(dǎo)致患上嚴(yán)重的抑郁癥，曾先后在xx省唐都醫(yī)院、xx省西京醫(yī)院住院救治，負(fù)債20多萬(wàn)元，但療效甚微，現(xiàn)在病情時(shí)好時(shí)壞，生活不能自理。如今這些對(duì)我這個(gè)已經(jīng)負(fù)債累累、處于風(fēng)雨飄搖之中的家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜，妻子為了照顧我衣食起居又無(wú)法外出打工掙錢。

　　我家5口人的生活重?fù)?dān)落在了年老體弱的父母身上，為了幫我治病，父母拖著疲憊不堪的身體常年累月在我家3畝責(zé)任田里掙命，全家人省吃儉用，節(jié)衣縮食，然而這些與巨額債務(wù)相比又怎能不是杯水車薪？

　　我家陷入了舉步維艱的地步！我家住農(nóng)村，本已負(fù)債累累，又沒(méi)什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源，加之我又失去了自理能力，然而我這種病仍需定期檢查和終身服藥，我的家庭已不堪重負(fù)，我的后續(xù)治療費(fèi)用我的救命錢從何而來(lái)？

　　為此，我向各級(jí)政府主管部門申請(qǐng)大病救助，敬請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)看在我父母年事已高，體弱多病，看在我家人終日以淚洗面的份上予以審查批準(zhǔn)，以解決我們的生存危機(jī)。

　　此致

　　敬禮 ！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇2
　　尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫，男，現(xiàn)年xx歲，家住xx鎮(zhèn)xx村組。家有爸爸，媽媽，妻子，兒子等5口人。20xx年9月15日，我不幸患上癲癇病，病情非常嚴(yán)重，病發(fā)時(shí)處于昏迷狀態(tài)，需立即住院治療，遂于20xx年9月15日在xx省唐都醫(yī)院住院治療，20xx年10月25日出院。期間共花費(fèi)x元，合作醫(yī)療報(bào)銷x元，個(gè)人支付x元。

　　近年來(lái)，我因生意經(jīng)營(yíng)不善，家庭拖累過(guò)重，心理壓力過(guò)大，導(dǎo)致患上嚴(yán)重的抑郁癥，曾先后在xx省唐都醫(yī)院、xx省西京醫(yī)院住院救治，負(fù)債20多萬(wàn)元，但療效甚微，現(xiàn)在病情時(shí)好時(shí)壞，生活不能自理。如今這些對(duì)我這個(gè)已經(jīng)負(fù)債累累、處于風(fēng)雨飄搖之中的家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜，妻子為了照顧我衣食起居又無(wú)法外出打工掙錢。我家5口人的生活重?fù)?dān)落在了年老體弱的父母身上，為了幫我治病，父母拖著疲憊不堪的身體常年累月在我家3畝責(zé)任田里掙命，全家人省吃儉用，節(jié)衣縮食，然而這些與巨額債務(wù)相比又怎能不是杯水車薪？

　　我家陷入了舉步維艱的地步！我家住農(nóng)村，本已負(fù)債累累，又沒(méi)什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源，加之我又失去了自理能力，然而我這種病仍需定期檢查和終身服藥，我的家庭已不堪重負(fù)，我的'后續(xù)治療費(fèi)用我的救命錢從何而來(lái)？為此，我向各級(jí)政府主管部門申請(qǐng)大病救助，敬請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)看在我父母年事已高，體弱多病，看在我家人終日以淚洗面的份上予以審查批準(zhǔn)，以解決我們的生存危機(jī)。

　　此致

　　敬禮！

　　

　　20xx年x月x日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇3
　　x區(qū)民政局（或xx鎮(zhèn)民政辦）：

　　我是xx村（單位）隊(duì)（戶主姓名），男，xx年xx月出生，家庭有口人，家庭收入一為主。

　　現(xiàn)因（患者姓名與戶主姓名關(guān)系）不幸在xx年xx月檢查出患者有病，第一次到x醫(yī)院住院救治，花去醫(yī)療費(fèi)（以住院發(fā)票為準(zhǔn)）xx元，第二次到x醫(yī)院住院救治，花去醫(yī)療費(fèi)（以住院發(fā)票為準(zhǔn)）xx元，總共花去xx元，總共得到新農(nóng)合報(bào)銷xx元，總共自己負(fù)擔(dān)xx元，現(xiàn)在給家庭造成了很大的困難，特向政府民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇4
　　尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫，男，現(xiàn)年38歲，家住xx鎮(zhèn)xx村組。家有爸爸，媽媽，妻子，兒子等5口人。20xx年9月15日，我不幸患上癲癇病，病情非常嚴(yán)重，病發(fā)時(shí)處于昏迷狀態(tài)，需立即住院治療，遂于20xx年9月15日在xx省唐都醫(yī)院住院治療，20xx年10月25日出院。期間共花費(fèi)x元，合作醫(yī)療報(bào)銷x元，個(gè)人支付x元。近年來(lái)，我因生意經(jīng)營(yíng)不善，家庭拖累過(guò)重，心理壓力過(guò)大，導(dǎo)致患上嚴(yán)重的抑郁癥，曾先后在xx省唐都醫(yī)院、xx省西京醫(yī)院住院救治，負(fù)債20多萬(wàn)元，但療效甚微，現(xiàn)在病情時(shí)好時(shí)壞，生活不能自理。如今這些對(duì)我這個(gè)已經(jīng)負(fù)債累累、處于風(fēng)雨飄搖之中的家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜，妻子為了照顧我衣食起居又無(wú)法外出打工掙錢。我家5口人的生活重?fù)?dān)落在了年老體弱的父母身上，為了幫我治病，父母拖著疲憊不堪的身體常年累月在我家3畝責(zé)任田里掙命，全家人省吃儉用，節(jié)衣縮食，然而這些與巨額債務(wù)相比又怎能不是杯水車薪？

　　我家陷入了舉步維艱的地步！我家住農(nóng)村，本已負(fù)債累累，債累累、處于風(fēng)雨飄搖之中的家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜，妻子為了照顧我衣食起居又無(wú)法外出打工掙錢。我家5口人的.生活重?fù)?dān)落在了年老體弱的父母身上，為了幫我治病，父母拖著疲憊不堪的身體常年累月在我家3畝責(zé)任田里掙命，全家人省吃儉用，節(jié)衣縮食，然而這些與巨額債務(wù)相比又怎能不是杯水車薪？我家陷入了舉步維艱的地步！我家住農(nóng)村，本已負(fù)債累累，又沒(méi)什么經(jīng)濟(jì)，加之我又失去了自理能力，然而我這種病仍需定期檢查和終身服藥，我的家庭已不堪重負(fù)，我的后續(xù)治療費(fèi)用我的救命錢從何而來(lái)？為此，我向各級(jí)政府主管部門申請(qǐng)大病救助，敬請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)看在我父母年事已高，體弱多病，看在我家人終日以淚洗面的份上予以審查批準(zhǔn)，以解決我們的生存危機(jī)。

　　此敬

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇5
　　XX人民政府民政辦：

　　我，男，住長(zhǎng)塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。

　　20xx年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。

　　因我年老體邁，無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。

　　謝謝！

　　此敬

　　敬禮 ！ 

　　申請(qǐng)人： 

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇6
　　民政部門：

　　本人，女，族，現(xiàn)年xx歲，家住x村。我于年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無(wú)底洞。由于我家住農(nóng)村，沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬(wàn)般無(wú)賴之下，我只有向民政部門求助，懇請(qǐng)市民政部門給予幫助!

　　此敬

　　敬禮 ！ 

　　申請(qǐng)人： 

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇7
　　xx縣xx鎮(zhèn)xx村委：

　　您好！

　　我叫，男/女，xx年x月x日出生，漢族，丈夫/妻子，男/女，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓?jiān)诖�，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。

　　為此，為我們夫妻二人享受國(guó)家對(duì)我們老弱病殘的照顧，

　　特申請(qǐng)領(lǐng)取低保，讓我們能安度晚年！望批準(zhǔn)！

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇8
　　民政局：

　　我叫。男，漢族，現(xiàn)年23歲，xs縣人，現(xiàn)居住于g村，我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。年7月份以來(lái)，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

　　鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年x月x日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇9
　　x縣民政局：

　　我叫，男，漢族，現(xiàn)年x歲，患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。

　　一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。放化療已用去治療費(fèi)10萬(wàn)多元，對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，已是負(fù)債累累，加上年邁的'父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請(qǐng)民政局給予醫(yī)療救助!

　　申請(qǐng)人:

　　申請(qǐng)日期:

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇10
　　尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住XX鎮(zhèn)XX村七巷8號(hào)。

　　本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來(lái)，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為等病癥，后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

　　我和愛(ài)人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無(wú)力承擔(dān)十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的'。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺(tái)高筑。

　　因此，本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝！本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　時(shí)間

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇11
　　________區(qū)民政局〔或________鎮(zhèn)民政辦〕：

　　我是________村〔單位〕________隊(duì)____________〔戶主姓名〕，男，________年________月出生，家庭有________口人，家庭支出一________為主。

　　現(xiàn)因________〔患者姓名與戶主姓名關(guān)系〕不幸在________年________月反省出患者有________病，第一次到________________病院住院救治，花去醫(yī)療費(fèi)〔以住院發(fā)票為準(zhǔn)〕________元，第二次到________________病院住院救治，花去醫(yī)療費(fèi)〔以住院發(fā)票為準(zhǔn)〕________元，總共花去________元，總共失掉新農(nóng)合報(bào)銷________元，總共本人擔(dān)負(fù)________元，如今給家庭形成了很大的困難，特向政府民政部門請(qǐng)求醫(yī)療救助，懇請(qǐng)同意。

　　請(qǐng)求人：____________〔戶主姓名〕

　　________年________月________日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇12
　　民政局：

　　我叫。男，漢族，現(xiàn)年23歲，x縣人，現(xiàn)居住于xx村，我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)�？人裕�痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

　　鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！

　　此致

　　敬禮！

　　

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇13
　　石家莊市橋西區(qū)民政局：

　　我叫李美蘭，女，49歲，家住石家莊橋西區(qū)城角莊南區(qū)，由于家庭經(jīng)濟(jì)極度貧困、基本生活不能維持，經(jīng)過(guò)再三考慮，特向貴局申請(qǐng)貧困救濟(jì)補(bǔ)助，理由如下：

　　我原本是x廠的一名普通職工，由于企業(yè)經(jīng)營(yíng)不善等多重原因，我被迫下崗；我的丈夫閆進(jìn)軍因所在村鎮(zhèn)企業(yè)倒閉，也失去了工作。我們夫妻二人的下崗，使得本來(lái)就不富裕的家庭（我和我丈夫文化程度不高等，工資較低），失去了唯一的生活來(lái)源。下崗后，我努力去尋找工作，由于我自身?xiàng)l件等原因，工作一直沒(méi)有找到；然而，沒(méi)想到更大的災(zāi)難連續(xù)的降臨到我們這個(gè)本身就極度可憐的家庭：年，我外出時(shí)，被一輛電動(dòng)車撞倒，造成我尾椎骨裂，脊椎錯(cuò)位；由于肇事人逃逸，為承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)，花光了家里的全部積蓄，并為此四處舉債。此次車禍不僅使我的家庭承擔(dān)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使我承受的身體上和上的巨大痛苦。因此次車禍的傷害，致使我短期不能恢復(fù)，生活多有不便，更無(wú)法找到工作。

　　雪上加霜的是，我的丈夫閆進(jìn)軍自下崗后，連續(xù)患了兩場(chǎng)大�。�20xx年10月做的腎臟手術(shù)；20xx年2月，因心臟原因，現(xiàn)在手術(shù)正在進(jìn)行中。連續(xù)大病，使我的丈夫徹底失去了勞動(dòng)能力；巨額的醫(yī)療費(fèi)，是我的家庭不堪重負(fù)。我和我丈夫的患病等等原因使我們的家庭自此失去了收入來(lái)源，家庭也為此背上了沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。

　　我的女兒閆曉蕾，16歲，正在讀高中。家庭的艱辛深刻影響著我的女兒，家庭的極度困難已無(wú)力支持女兒完成她的學(xué)業(yè)，更無(wú)法為其最基本的生活條件，影響著其健康成長(zhǎng)。

　　以上是我家庭的真實(shí)情況，為維持我們家庭的基本生活，支持我女兒完成學(xué)業(yè)，特向貴局申請(qǐng)貧困救濟(jì)補(bǔ)助。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年x月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇14
　　民政局：

　　我是（地址人名）xx縣xx鄉(xiāng)xx村隊(duì)，家里有x人，自在x醫(yī)院被診斷為并在x醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療后，并于今年x月x號(hào)至x月x號(hào)在xx醫(yī)院接受放療治療，總費(fèi)用為x元，新農(nóng)合補(bǔ)助金額為x元，個(gè)人自付為x元。由于自然災(zāi)害的影響，家里農(nóng)作物不豐收，家里條件非常困難，所以特寫此申請(qǐng)補(bǔ)助。

　　此致

　　敬禮

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇15
　　xx街道：

　　我叫，男x年xx月出生。原系x公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛(ài)人、子女工作生活情況，由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。

　　附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)

　　此致

　　敬禮！

　　

　　20xx年xx月xx日

農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書范文匯總 篇16
　　縣民政局：

　　我叫王冬梅，今年62歲，身份證號(hào)碼為。我是縣習(xí)文鄉(xiāng)板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

　　我于20xx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，無(wú)法行走，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來(lái)，先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的'錢都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬(wàn)多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。

　　我兩個(gè)兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地，由于無(wú)能力耕種也給了別人，此外無(wú)任何收入。為此，特懇請(qǐng)民政部門給予救助。

　　我保證上述情況完全真實(shí)，無(wú)任何虛假，如情況不實(shí)，自愿承擔(dān)全部責(zé)任，如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年4月20日