敬愛(ài)的教師：

　　我叫，系南和縣史召鄉(xiāng)胡佃村人，現(xiàn)住胡佃村，為五年級(jí)六班學(xué)生，家中有、爸爸、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱，腰肩盤(pán)突出，不能做重體力活;媽媽風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腿上關(guān)節(jié)處，沒(méi)有離開(kāi)過(guò)膏藥，行動(dòng)明顯看出與別人不同;奶奶年紀(jì)大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次;前幾年我爺爺又因?yàn)橐馔�，花了好多錢(qián)，病沒(méi)治好，又去世了，使我的背上了沉重的債務(wù)。家里六個(gè)人，僅有2.5畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來(lái)額外的收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡(jiǎn)單的田間勞作和低薪的打工活，這點(diǎn)微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學(xué)，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。

　　基于我的家庭這種特殊情況，我申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負(fù)擔(dān)。

　　申請(qǐng)人：

　　日期：